Regione  del  Veneto
Giunta Regionale
Direzione Formazione e Istruzione

Domanda di partecipazione

Domanda di partecipazione alla selezione per l’assegnazione di una borsa di studio di attività di ricerca sul tema "Comunità e ambiente responsabili nel territorio vicentino”, Codice Progetto: 69-1-948-2016, da svolgersi presso il Centro Interdipartimentale di ricerca sul Nordest “Giorgio Lago”

Al Direttore del Centro Interdipartimentale di ricerca sul Nordest “Giorgio Lago”

___/___ sottoscritt ___   ______________________________________________

M		F	

																

codice fiscale (obbligatorio) 
nat ___ a  (Comune)_____________________Provincia  (_____) il_____________              
residente in:
 Via _____________________________________________________________
C.A.P. 	  Comune ____________________________Provincia______
Telefono______/_________________
con recapito eletto agli effetti della selezione:
Via ________________________________________________________________
C.A.P. 	 Comune ____________________________Provincia_____________
Telefono______/_________________ e-mail _______________________________

CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’assegnazione di una borsa di attività di ricerca sul tema____________________________________________________.

DICHIARA

di essere in possesso del diploma di laurea in__________________________
conseguito presso l’Università ____________________________ il giorno_____________________________
Anno Accademico (____________)
con la seguente votazione ______/ 110 __________ e di aver sostenuto i seguenti esami riportando la votazione indicata:

Data	Denominazione esame	Votazione	

			

			

			

			

			

			

			

			

-	sotto la propria responsabilità, di non avere rapporto di coniugio o un grado di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente al Dipartimento o alla struttura sede della ricerca ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo

e dichiara inoltre

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine allega:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Dichiara infine di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso.

  	 , li 			
                                                                                        Firma dell’interessato

Allega fotocopia documento di riconoscimento