(carta intestata)

OGGETTO: DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO PER LA CERTIFICAZIONE DEL CONTRATTO………………….

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………, nato/a a ………………………………….. il …………………….
C.F. …………………   , in qualità di ………………………………. della ditta/Società/Impresa ………………………………..
Con sede in ………………………………   Via ……………………………………….  C.ap. …………. 
Codice fiscale/P.IVA ………………...
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità civile e penale, 

DICHIARA

•	Che l’imposta di bollo di cui al DPR 642/1972 relativa all’istanza di certificazione del contratto in oggetto è stata assolta mediante pagamento di n. 3 marche da bollo da Euro 16,00 che saranno annullate e conservate agli atti della pratica a disposizione per ogni attività di verifica e accertamento. 
•	Che le marche da bollo utilizzate sono identificabili come segue:
(3 marche da bollo se provvedimento cartaceo; 2 marche da bollo se provvedimento digitale)
-	N. identificativo marca: ……………… valore € 16,00, data ……… relativa a istanza di certificazione;
-	N. identificativo marca: ……………… valore € 16,00, data ……… relativa a provvedimento di certificazione;
-	N. identificativo marca: ……………… valore € 16,00, data ……… relativa a provvedimento di certificazione;
•	Che è nella responsabilità esclusiva del/della sottoscritto/a l’obbligo di far uso di marche diverse per ogni singola istanza, atto o documento e che pertanto le marche da bollo sopra utilizzate non sono state e non saranno utilizzate su altre istanze, atti o documenti;
•	Che per completezza si allega scansione dei contrassegni sopra citati.

(data) 								(firma e qualifica)
………………………………						……………………………………………

Allegare copia delle marche da bollo citate